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收件人:—, —, 电子邮件 apruss78@googlemail.com
本人/我们在此撤销本人/我们就购买以下商品 / 提供以下服务所签订的合同:______________________________
订购日期 / 收到日期:______________________________
消费者姓名:______________________________
地址:______________________________
日期:______________________________
签名(仅限纸质提交时):______________________________
